お問い合せ・ご予約

お問い合せ・ご予約

こちらのフォームに入力を頂きますと後ほど当院よりご連絡をさせて頂きます。
当院からメール等の連絡が無い場合、何らかの理由で当院からのメールを正常に受信できない環境である可能性もございます。
その場合はお手数をおかけいたしますが、当院まで直接ご連絡をお願い致します。

なお、ご連絡を頂く場合は当院の診療時間内におかけ下さるようお願い申し上げます。

電話番号: 03-5456-4335
当院住所: 〒150-0034
東京都渋谷区代官山町20-9
HBLD代官山2F

必須ご連絡内容
必須お名前
必須フリガナ
必須メールアドレス
必須確認用メールアドレス
必須電話番号
必須年齢
必須性別
必須受診希望の日程・時間

※12月30日(月)は、最終予約を15時30分までとさせていただきます

※休診日:火、木
※土、日、祝日は最終予約16時30分までとなります

必須初めての受診ですか?
必須原因
必須具体的な症状および
通院歴など
当院「個人情報保護方針」に同意いただける場合は、
「同意する」にチェックを付け「入力内容の確認」 ボタンを押して確認画面へお進みください。

個人情報保護方針

代官山メンタルクリニック(以下、当院)では、以下のように個人情報保護方針を定めています。患者様からご提供いただいた個人情報の漏えい、流出等を防止するために管理に努め、通院されている方のプライバシーに関し、以下の方針に従い充分な配慮・保護に努めます。

1. 個人情報の収集について
当院は、個人情報の収集に際して患者様ご本人の意思による情報のご提供を原則としています。

2. 個人情報の利用目的について
当院は、患者様の個人情報を、収集の際に示した利用目的の範囲内で、業務の遂行上必要な限りにおいて、利用させていただきます。

3. 個人情報の第三者ヘの提供・開示について
当院は、法令に定める場合を除き、個人情報を、事前に本人の同意を得ることなく、第三者に提供・開示することは致しません。

4. 個人情報の開示、訂正、変更、削除について
当院が管理する患者様ご自身の個人情報に関し、患者様ご本人から当院に開示、訂正または削除のお申し出があった場合は、ご本人確認をさせていただいた上で、速やかに対応致します。

5. 個人情報についてのお問い合わせ先
個人情報に関してご質問がございましたら下記までお問い合わせ下さい。

代官山メンタルクリニック  院長 北原圭(個人情報管理責任者)
TEL:03-5456-4335